(lat. Campylobacteriosis)

 

Campylobacter

Kampilobakterioze  su oboljenja ljudi i životinja izazvana bakterijama iz roda Campylobacter. Oboljenja se  manifestuju  problemima u reprodukciji, pobačajima, gastrointestinalnim poremećajima, a kod ljudi jos i meningitisom, sepsom, artritisima, hepatitisom itd. Patogeneza i simptomi bolesti zavise od vrste Campylobacter-a koji je uzrokovao oboljenje.

 

 

 

 

 

 

Etiologija

 

Uzročnici kampilobakterioza pripadaju familiji Brucellaccae i rodu Campylobacter. Rod Campylobacter obuhvata nekoliko patogenih i apatogenih vrsta:
C. fetus subsp. fetus
C. fetus subsp. venerealis
C. jejuni biotip 1

                biotip 2
C. coli
C. lari
C. mucosalis
C. hyoinestinalis
C. cryaerophila
C. sputorum biotip sputorum

                        biotip bubulus

                        biotip faecalis i
C. upsaliensis

 
U Americi, nazivi vrsta iz roda Campylobacter imaju nesto drugačije nazive i to:
C. fetus subsp. fetus (evropski naziv) ili C. fetus subsp. intestinalis (američki naziv),
C. fetus subsp. venerealis (evropski naziv) ili C. fetus subsp. fetus i Vibriofetus genitalis (američki naziv),
C. jejuni biotip 1 (evropski naziv) ili C. fetus subsp. jejuni (američki naziv), biotip 2  (evropski naziv) ili C. fetus subsp. jejuni (američki naziv),
C. coli (evropski naziv) ili C fetus subsp. jejuni (američki naziv).

Većina vrsta izolovana je iz ljudske populacije, ali sa izuzetkom C.jejuni i C. coli, ostale vrste su od manjeg značaja za humanu medicinu, a mnogo veći značaj imaju  u veterinarskoj medicini. Pored C. jejuni i C. coli, danas su i druge vrste kampilobaktera priznate kao humani patogeni mikroorganizmi najčešće kod  imunokompromitovanih osoba. Predstavnik roda, C. fetus subsp. fetus koji izaziva reproduktivne poremećaje i abortuse kod ovaca i koza, retko se prepoznaje u humanoj patologiji, ali kada se nađe obično se radi o imunodeficijentnim osobama, a češće oboljevaju muškarci.
Većina mikrobioloških laboratorija po uobičajenoj metodologiji  i rutinskom protokolu kultivišu C. jejuni,C.coli i C.fetus ne obraćajući pažnju na izolaciju drugih vrsta kampilobakterija koje se retko izoluju ali izazivaju infekcije i čija je patogenost nedovoljno istražena. Mnoge laboratorije kod nas nisu opremljene za sveobuhvatnu dijagnostiku kampilobakterioza. Mikrobiološke laboratorije rutinski ne testiraju osetljivost izolata kampilobaktera prema nalidiksinskoj kiselini i ne izvode test hidrolize indoksilacetata, pa zbog toga određeni broj izolata za koje se misli da su C.jejuni, mogu da budu C. lari. Za diferencijaciju ove dve vrste kampilobaktera neophodan i jedino pouzdan test hidrolize hipurata.
Utvrđena je uska sličnost Campilobacter spp. sa 16S subjedinicom ribozoma Lawsonia intracellularis svinja, čiji izolati mogu uspešno unakrsno inficirati različite vrste.

Campylobacter jejuni         (rast na podlozi)

Predstavnici roda Campylobacter su mali, gram – negativni,  uvijeni štapići oblika zareza ili sa više zavoja, S ili V forme sa polarnom flagelom, pokretni, dimenzija 0,2-0,5 x 0,5-5 μm. Obligantno intracelularne bakterije su. Ove bakterije su mikroaerofilni i za svoj rast na podlogama zahtevaju 10% ugljen - dioksida i 5% kiseonika u atmosferi. Za svoj rast zahtevaju specijalne podloge sa faktorima rasta, a rast je spor. Selektivna hranjiva podloga za rast je krvni agar sa dodatkom  antibiotika polimiksina B, novobiocina i cikloheksamida, a narastu za 4 do 6 dana. C.jejuni na krvnom agaru obrazuje dva tipa kolonija bez hemolize: prvi tip kolonija su pljosnate, prozračne, sa neravnim krajevima, a drugi tip kolonija su okrugle, veličine 1 do 2 mm, ispupčene, glatke, sjajne, ravnih krajeva i ponekad slivene. Kolonije C.coli su slične drugom tipu kolonija C.jejuni. C.fetus subsp. fetus kolonije su okrugle, glatke, ispupčene, sivo bele, 1 do 2 mm, bez zone hemolize.
Redukuju nitrate u nitrite, ne razlažu ugljene hidrate, ne hidrolizuju želatin i ureju i ne produkuju indol.
Campylobacter je osetljiv na toplotu i uobičajene dezinficijense, tako da ga uništavaju pasterizacija mleka, odgovarajuća termička obrada mesa i hlorisanje vode, a smrzavanje može smanjiti njegovu koncentraciju u određenoj namirnici.

 

 

 

Epizootiologija

 

Izvor zaraze C. fetus subsp.venerealis za životinje su inficirani muški i ženski rasplodnjaci, sekreti i ekskreti polnih organa inficiranih životinja, pobačeni fetusi i njihove ovojnice, kontaminirana hraniva i sperma inficiranog bika. Infekcija se širi koitusom (osim u ovce) i to najuspješnije inficiranim bikom. Zdrav bik može preneti infekciju s inficirane na zdravu plotkinju pri prirodnom osemenjavanju, kontaminiranom spermom i pri veštačkom osjemenjavanju. Ulazna vrata u makroorganizam pretežito su sluznica rodnice i penisa. Kod bikova se infekcija lokalizuje isključivo u kriptama sluzokože prepucijuma, a da pri tome nema nikakve kliničke manifestacije ni promena u spermi. Uzročnik ovde perzistira i duže od godinu dana. Junice su prijemljive za infekciju nakon što dostignu spolnu zrelost, a stariji bikovi su češće kliconoše nego mladi. Krave moraju ostati gravidne da bi se uzročnik ugnezdio u materici., a uzročnik može određeno vreme da preživi na sluznici vagine. Krave postaju rezistentne na ponovnu infekciju. Na infekciju su prijemljiva goveda.

Putevi prenošenja uzročnika

C. jejuni i C.coli su  rašireni među životinjskom populacijom svuda u svetu, kako među domaćim tako i među divljim životinjama. Oni mogu da izazovu oboljenje kod životinja i ljudi ali mogu i da se nađu kao slučajani nalaz u crevima kod potpuno zdravih životinja i ljudi. Kampilobakterioza kao oboljenje (sa poremećajima u crevima) izbija obično u uslovima slabe higijene i držanja životinja. Za razliku od ljudi, kod životinja Campylobacter retko uzrokuje bolest. Psi i mačke predstavljaju značajan rezervoar C.jejuni i potencijalni izvor infekcije za ljude. Takođe i ostale domaće životinje mogu biti izvor infekcije za ljude jer  životinje izlučuju urinom i fecesom uzročnike iako nemaju kliničke simptome oboljenja. Meso živine i svinja danas je veoma značajan izvor zaraze zbog povećanja proizvodnje mesa.
C. fetus subsp. fetus je primarno stanovnik creva  kod životinja i predstavlja značajan izvor zaraze za ljude. Kod goveda i ovaca izaziva pobačaje, a kod ljudi izaziva bakterijemiju, meningitis kod novorođenčadi, abortusa kod žena, gastroenteritis sa sepsom i lokalne infekcije kože. Uzročnik se prenosi ingestijom. U ovaca se infekcija ne prenosi koitalno, već najčešće peroralno.
Uzročnici kampilobakterioze dospevaju u spoljašnju sredinu preko fekalija i urina obolelih životinja, njihovih sekreta i ekskreta. Mehanizam prenošenja infekcije kod ljudi može da bude fekalno-oralni,alimentarni (konzumiranjem kontaminiranog mleka, mesa i vode)  i koitalni (seksualni). Istraživanja su pokazala da infektivna doza bakterije Campylobacter jejuni za čoveka iznosi 500 ćelija, a može je sadržavati samo jedna kap soka inficiranog mesa. Dokazano je i da se infekcija putem dojenja može preneti sa majke na novorođeno dete. Infekcija se može prenositi i interhumano preko fekalija i kontaminiranih ruku.
C. upsaliensis je prvi put izolovan iz zdravih pasa, pasa sa dijarejom, a kasnije i iz mačaka bez simptoma oboljenja, pa je zaključeno da domaći Ijubimci mogu biti rezervoari ove vrste kampilobaktera za čoveka. Kod pasa i mačaka može u određenim uslovima da izazove oboljenja ili se nalazi kao saprofit u crevima.
Epidemija gastroenteritisa izazvanog C. lari opisanaje 1985. godine, a javila se u jednoj oblasti koja je nastanjena galebovima (Broczyk, 1987). Epidemija je zahvatila radnike koji su pili vodu koja je slučajno kontaminirana površinskom vodom iz jezera.

 

Patogeneza

 

C. fetus subsp.venerealis kod bikova se  naseli kao komensal samo na površini sluzokože prepucijuma i ne prodire dublje u geitalne organe. Kod ženskih životinja uzročnik se naglo razmnoži, a može se već nakon 24 sata reizolovati iz iscetka vagine. Infekcija je ascendentna i širi se iz rodnice u materične rogove i jajovode, što može potrajati nedeljama. Iz krvi uzročnici prodiru i naseljavaju kotiledone posteljice. Zbog stvaranja lokalnih imunoglobulina (naročito IgG1 i IgA) dolazi do aktivnog procesa samočišćenja, koji počinje u rogovima i nastavlja se do rodnice. Ipak se uzročnik u cerviksu i rodnici može zadržati i do 10 meseci. Uzročnik izaziva blagi kataralno-gnojni endometritis. Uzrok jalovosti nakon uspešne koncepcije leži u ranom uginuću embriona, koji se resorbuje i biva neprimetno izbačen. Kod bikova nema nikakvih antitela u sekretu prepucijuma, pa nema ni samočišćenja.
C.jejuni ,C.coli, C.lari i C. upsaliensis u crevima prijanjaju uz zid creva i razaraju ga , stvaraju toksine i dovode do gastroenteritisa, bakterijemije, sepse i drugih sistemskih poremećaja.

 

Klinička slika

 

Klkinička slika zavisi od vrste Campilobacter-a koji je uzrokovao oboljenje, a takođe je različita kod ljudi i kod životinja.
Vibrioza (kampilobakterioza) koju uzrokuje C. fetus subsp.venerealis je venerična infekcija odn. specifična polna zaraza goveda koja se karakteriše čestim povađanjem krava u nepravilnim razmacima, nemogućnošću koncipiranja, endometritisima, balanopostitisima i pobačajem. Oboljenje se prenosi parenjem između krava i bikova, osemenjavanjem kontaminiranim materijalom i priborom, a moze i kontaktom. Embrionalni razvoj se prekida sa 4 do 5 nedelja i krave povađaju u nepravilnim razmacima. Kod inficiranih krava se javlja sluzavo gnojni sekret iz vagine i materice 5 do 9 nedelja nakon infekcije. Ako infekcija nastane u graviditetu, krave ce abortirati 4 do 6 meseci nakon infekcije. Kod bikova nema vidljivih patoloških promena na prepucijumu ali su manje plodni.
C. fetus subsp. fetus izaziva abortus kod krava i ovaca. Uzročnik se može prenositi sa goveda na ovce i kod ovaca izazvati abortus. Od ovaca, bolest može da se prenese na krave koje sporadično pobacuju ali ne oboljevaju i ne ostaju sterilne. Bolest se prenosi ingestijom uzročnika. Infekcija ovaca dovodi do pobačaja u kasnoj fazi graviditeta ili se rodi živo ali bolesno jagnje. Imunitet na ovu infekciju se stiče nakon prve infekcije.
C. fetus subsp. fetus kod ljudi izaziva bakterijemiju, meningitis novorođenčadi, abortus kod žena, gastroenteritis sa sepsom i lokalne infekcije kože. Bakterijemija može dovesti do rasejavanja uzročnika u razna tkiva i organe i izazvati lokalne infekcije: septički artritis, perikarditis, endokarditis, tromboflebitis, peritonitis, salpingitis, hepatitis i holecistitis. Uglavnom se javlja kod imunokompromitovanih osoba.
C. jejuni i C. Coli mogu da se nalaze u crevima životinja bez bilo kakvih kliničkih simptoma zbog čega i predstavljaju opasnost za infekciju ljudi. Meso životinja (živinsko,svinjsko,goveđe) može biti izvor infekcije za ljude. Oboljenja se uglavnom javljaju usled dejstva nespecifičnih faktora kao što su loša ishrana, higijena, slab imunitet, prisustvo drugih infekcija itd. Kod životinja (najčešće pasa ) se infekcija manifestuje vodenastim ili vodenasto sluzavim prolivom sa ili bez krvi zbog gastroenteritisa. Kod životinja ne dolazi do poremećaja opšteg stanja organizma, mada kod pasa može nastati lagana groznica.
C. jejuni i C. Coli kod ljudi mogu izazvati primarne (intestinalne i ekstraintestinalne oblike) infekcije i sekundarne infekcije. Intestinalni oblici infekcije su : enteritis, gastroenteritis, kolitis, trovanje hranom i akutni apendicitis. Ekstraintestinalni oblici infekcije su: sepsa, meningitis, holescistitis, hepatitis, karditis, artritis, pijelonefritis, proktitis i cervicitis. Kao sekundarne infekcije nastaju : Guillain – Barr – ov sindrom, Miller – Fisher – ov sindrom, Reiter – ov sindrom i reaktivni artritis.
Enteritis izazvan C. jejuni, postao je jedan od najčešćih dijarejalnih bolesti humane populacije. Infekcije se javljaju sporadično, a epidemije širih razmera, javljaju se izuzetno retko, ali mogu imati teške posledice. Klinička slika može da varira od blagih kliničkih simptoma pa do jakih proliva sa dehidracijom i poremećenim opštim stanjem. Septični oblik-javlja se kod male dece, a ređe kod odraslih. Odlikuje se septičnim temperaturama, praćenim brzim propadanjem bolesnika. Pored ovih simptoma zapaža se simptomatologija zahvaćenih organa (meningitis-zapaljenje moždanih opni, peritonitis-zapaljenje trbušne maramice i dr.)
Oboljenja koja izaziva C. Lari endemski se javljaju kod morskih galebova, ali izaziva enteritise ljudi. Zabeleženi su slučajevi epidemije gastroenteritisa izazvanih sa C. Lari i to u regionu koji je bio naseljen galebovima. Takođe je zabeleženo nekoliko slučajeva fatalne bakterijemije kod imunokompromitovanih ljudi. Kliničke manifestacije su slične kao kod infekcije sa C. jejuni pa ih je teško razlikovati.
C. upsaliensis izaziva gastroenteritise, dijareju i bakterijemiju kod zdravih i imunokompromitovanih osoba. Pored izolata iz krvi i fecesa, C. upsaliensis je izolovan iz apscesa dojke žena. Zabeležen je slučaj spontanog pobačaja kod žene u 18. nedelji trudnoće  koja nije imala sistemske znake oboljenja, a C. upsaliensis je  izolovan iz krvi i fetoplacentamog materijala žene. Numerička analiza proteinskih profila je ukazala da sojevi izolovani kod ove žene i zdrave mačke iz kuće u kojoj je živela žena jesu gotovo identicni, ukazujući time, da mačke mogu biti izvor infekcije.
Psi i mačke su nosioci ove infekcije iako nemaju kliničke znake oboljenja pa predstavljaju opasnost za infekciju ljudi.

 

Patomorfološke promene

 

Kod krava obolelih od vibrioze uzrokovane  sa C. fetus subsp.venerealis promene na placenti slične su kao kod bruceloze: edem interkotiledonarnog horioalantoisa i nekroze kotiledona s mikroskopsi vidljivom upalom. U fetusu je patognomoničan nalaz mekonijum u sirištu te nalaz sluzave edemske infiltracije u potkožju trbuha.

Promene na crevima

C. fetus subsp. fetus i C. jejuni su primarno stanovnici creva ali uzrokuju slične lezije kod ovaca, prenose se ingestijom i izazivaju pobačaje kod ovaca, a sporadično i kod goveda. Promene su u vidu placentitisa sa edemom interkotiledonarnog horioalantoisa i mrvičastim žutim kotiledonima. Upala je naročito velika u horionskim resicama. Makroskopski se kod fetusa mogu zapaziti (u 25 % slučajeva) multipla žuta područja hepatičnih nekroza prečnika 10 do 20 mm sa crvenim ulegnutim centrom.
Campylobacter spp. uzrokuju proliferativnu segmentalnu enteropatiju kod brojnih vrsta životinja (svinje, psi, konji, ovce, glodari, lisice, jeleni, nojevi itd ) i kod ljudi. Lezije su u vidu površinskih erozija sluzokože creva i proliferacija enterocita kripti sa prisustvom bakterija u ćelijama.

 

 

 

Dijagnoza

 

a) Epizootioški: anamnestički podatci o poremećajima  koncepcije kod novo nabavljenih ženskih životinja ili nakon oplodnje novim bikom, pobuđuju sumnju na kampilobakteriozu. Sumnja je još jača, ako se poremećaji pojavljuju u junica koje se prvi put pripuštaju, a događaju se i pobačaji, naročito u 4. do 6. mesecu.
(b) Klinički: kod krava i junica javlja se 4 do 7 dana nakon infekcije vaginitis s nešto bezbojne ili zamućene sluzi. Uterus je umereno otečen, slabo se kontrahuje, a cerviks je obično slabo otvoren. U bikova nalazimo crvenilo, otečene folikule i neznatne erozije sluznice prepucija i penisa. Simptomi kulminiraju pobačajem bilo kada tokom graviditeta, ali najčešće u prva četiri meseca sa zaostajanjem posteljice. Pobačaj do 4. meseca je potpun, tj. izbacuje se fetus s ovojnicama, a pri pobačaju nakon 4. meseca bremenitosti redovno zaostaje posteljica. Kod bikova infekcija perzistira u prepucijumu i na penisu. U ovaca se javalja pobačaj (ponekad epizootskog karaktera), obično u poslednja dva meseca graviditeta
(c) Mikrobiološki: kod krave se bakteriološki pretražuje komadić biopsirane sluznice rodnice ili sluz iz materice kateterom za biopsiju po Folmer – Nilsen - u, a kod bika ispirak prepuciju ili ejakulat. U fetusu se pretražuju  sadržaj želuca, plodove ovojnice i amnionska tečnost. Dijagnoza se potvrđuje   izolacijom uzročnika iz uzetog materijala (mikroskopski, kulturelno).
Uzročnik se može dokazati iz stolice životinja, a uzorak se uzima iz rektuma. Campylobacter spp. se mogu naći i u crevima zdravih životinja.
(d) Patološkoanatomski: o patološkom nalazu govorimo samo kod pobačenog fetusa, kod kojeg je patognomoničan nalaz mekonijum u sirištu te nalaz sluzave edemske infiltracije u potkožju trbuha, ponekad i serofibrinozni perikarditis, pleuritis i peritonitis. Placenta je zadebljala, zamućena i s nekrotičnim žarištima i tačkastim krvarenjima.
(e) Imunološki (serološki ): mukoaglutinacijskim testom (dokaz antitela u vaginalnoj sluzi). Brisevi uzeti nakon porođaja i tokom ili neposredno nakon estrusa ne daju pouzdane rezultate.
(f) Biološkim ogledom : Od bikova se uzima ejakulat i prepucijalni ispirak i njime se inficiraju ogledne junice u estrusu.
(g) Patohistološki nalaz : kod infekcije creva sa Campylobacter spp. je proliferacija kriptalnih ćelija i utvrđivanje bakterija oblika zareza u citoplazmi epitelnih ćelija crevnih kripti.
Postoje i druge, savremenije metode dijagnostike uzročnika kao što su biotipizacija, analiza restrikcionih fragmenata DNK, rezistotipizacija, analiza ćelijskih proteina,WB, odredivanjem plazmidskog profila itd.

 

Diferencijalna dijagnoza

 

Isključiti pobačaje i prolive druge etiologije.

 

Terapija

 

Kod krava i bikova inficirani C. fetus subsp.venerealis terapija se sprovodi antibioticima i to lokalno i pareneteralno. Daju se penicilini i streptomicin. Kravama se mogu davati intrauterine infuzije, a bikovima se utrljava antibiotska mast u sluzokožu prepucijuma i pensa. Ako se javi pobačaj krava potrebno je simptomatsko lečenje zaostajanja posteljice.
Kod enteralnih infekcija (najčešće psi) sprovoditi simptomatsko lečenje jer se u većini slučajeva kod životinja ne vrši laboratorijska izolacija uzročnika. Uglavnom je dovoljno sprovesti nadoknadu izgubljene tečnosti i elektrolita, kao i korektan dijetetski režim ishrane. Pored toga daju se i antibiotici i to penicilini, makrolidi, aminoglikozidi, tetraciklini ili hloramfenikol.
Kod ljudi se takođe sprovodi terapija nadoknade tečnosti i elektrolita uz upotrebu antibiotika.

 

Profilaksa

 

Kontrola bikova na kampilobakteriozu, karantin za novonabavljene bikove i junice, kontrola pripusta, higijensko držanje životinja i primena veštačkog osemenjavanja.
Pošto enteralne infekcije izazvane Campylobacter spp. nastaju zbog dejstva nespecifičnih faktora, treba poboljšati uslove držanja i ishrane životinja. U toku terapije životinje vlasnici treba da sprovode pojačane higijenske mere u držanju životinje, jer se bakterije pojačano eliminišu u spoljašnju sredinu preko stolice koja postaje moguć izvor infekcije ljudi.
Profilaksa kod ljudi :

Redovno i temeljito oprati ruke toplom vodom i sapunom:
-nakon upotrebe toaleta
-pre pripremanja i konzumiranja hrane
-nakon manipulacije sirovom hranom
-nakon menjanja dečjih pelena
-nakon kontakta s kućnim ljubimcima i drugim životinjama
-nakon kontakta sa  stokom
-pre pripreme hrane
-osobe s prolivom, posebno deca, moraju često i pažljivo prati ruke da se smanji rizik širenja infekcije
-dobro oprati posuđe i kuhinjske površine sapunom i vrućom vodom nakon manipulacije sirovom hranom životinjskog porekla
-pažljivo rukovati sirovom hranom kako bismo izbegli kontaminaciju, kao i kros ( naknadnu ) kontaminaciju
-sprečiti mešanje sirove i gotove pripremljene hrane u kuhinji
-hranu dobro termički obraditi (bilo kuvanjem ili pečenjem) dovoljno dugo i na zadovoljavajućim temperaturama (80˚C) da se uništi moguće prisutni Campylobacter u sirovu mesu
-pripremljenu hranu konzumirati neposredno nakon pripreme
-sirove namirnice i kuvanu hranu obvezno čuvati u hladnjaku (na temperaturi 4˚C)
-koristiti kuvano ili pasterizirano mleko
-ne piti higijenski sumnjivu površinsku vodu iz reka, jezera i potoka
-na farmama provoditi redovne preglede životinja pre klanja
-u objektima za klanje i preradu mesa održavati odgovarajuće higijensko-sanitarne uslove
-veterinarske inspekcije treba da  sprovode kontinuiranu kontrolu zdravstvene ispravnosti mesa.
Za smanjenje kampilobakterioze, kao i drugih trovanja hranom kod ljudi, važno je sprovoditi kontinuiranu kontrolu namirnica životinjskog porekla na svim kritičnim tačkama proizvodnje ( uvođenje HCCP sistema u fabrike za prizvodnju hrane ).

 

Piše: dr vet. med. Miroslav Radić

 

Literatura:

Radanov Pelagić V., Mikrobiologija stočne hrane, Univerzitet u Novom Sadu, Poljoprivredni fakultet, Novi Sad 2000 god.

Otašević M., Stanković-Dorđević D., Miljković-Selimović B., Otašević LJ., Dinić M.,  Tasić G., Institut za zaštitu zdravlja u Nišu, C. lari i C. upsaliensis novi entiteti u etiologiji kampilobakterioza. http://www.medfak.ni.ac.yu/AMM/2002-html/Br-2/5-rad.htm

M. Donald Mc Gavin., James F. Zachary., Grabarević Ž., specijalna veterinarska patologija, prema četvrtom američkom izdanju, Varaždin, 2008.

Miljković V., Veselinović S., Porodiljstvo, sterilitet i veštačko osemenjavanje domaćih životinja, Univerzitet u Beogradu, Fakultet veterinarske medicine, Beograd 2005.

Izvori sa interneta:

http://www.stetoskop.info/Kampilobakterioza-717-c36-sickness.htm

http://hr.wikipedia.org/wiki/Kampilobakterioza

http://www.vasezdravlje.com/search/